免费用药申请表
专业医学人员帮助寻找最合适的临床试验项目，协助患者从报名到陪同检查、入组的整个过程。免费用药，完全自愿；随时退出，提前获益
*性别
*出生日期
*体重
*肿瘤类型
  • 头颈部恶性肿瘤
  • 胸部恶性肿瘤
  • 乳腺恶性肿瘤
  • 胃肠道恶性肿瘤
  • 血液恶性肿瘤
  • 泌尿系统恶性肿瘤
  • 骨与软组织恶性肿瘤
  • 神经恶性肿瘤
  • 皮肤恶性肿瘤
  • 肝胆胰脾恶性肿瘤
  • 男科肿瘤
  • 妇科肿瘤
  • 其他恶性肿瘤
*临床几期
*是否接受过全身性治疗

例如：化疗、免疫治疗等

*家族史
*肿瘤确诊时间
*体力状态
*您的姓名
*治疗经历

例：1.是否进行了基因检测（含PD-L！、MSL），检测结果为…

例：2.用过什么药？使用剂量和时间周期为…？效果如何…？

例：3.身体情况如何？病灶是否转移？是否有胸腹水或病毒感染等？